Potvrzení zaměstnavatele o úhrnu vyměřovacích základů, z nichž bylo sráženo pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti

 

 

V souladu  s  ustanovením  § 15a odst.  3  zákona  č. 589/1992 Sb.,  ve  znění  pozdějších  předpisů

 

potvrzuje …………………………………………………………………………………………………………

(zaměstnavatel – název a sídlo)

 

……………………………………………………………………., variabilní symbol

 

 

že jeho zaměstnanec ……………………………………………………, rodné číslo

(jméno a příjmení)

 

 

trvalý pobyt ………………………………………………………………………………………………………………………..…

 

dosáhl v kalendářním roce    ……………………    ze zaměstnání,  které zakládá účast na nemocenském

a důchodovém pojištění/důchodovém pojištění^*), úhrn vyměřovacích základů, z nichž bylo sráženo pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti, ve výši …………………………………… Kč.^{* *)}

 

 

Dne ………………………………………………………………………………………………………………...

(razítko a podpis zaměstnavatele)

 

 

 

Za  zaměstnavatele vyřizuje: ………………………………………..  tel.: ……………………………….

(jméno a příjmení)

 

 

---

 

^*) Nehodící se škrtněte

^**) Pokud   úhrn   vyměřovacích  základů  v  kalendářním  roce  přesáhne  maximální  vyměřovací  základ, uvede  se   maximální vyměřovací  základ  pro  daný  kalendářní  rok  stanovený  podle  § 15a  odst. 1 zákona č. 589/1992 Sb., ve znění  pozdějších

předpisů.