Žádost o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby

on .

Žádost o výplatu nemocenského  po uplynutí podpůrčí doby

 

 

Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………………………………………………

 

Datum narození: ………………………….……………………..

 

Bydliště: ……………………………………………………………………………………….………………………………………….

 

Adresa v době dočasné pracovní neschopnosti*):…………………………………………………………………

 

Zaměstnavatel: .………………………………………………………………………………………………………………………

 

Sídlo zaměstnavatele:…………………………………………………………………………………………………………..

 

Zaměstnán jako: ……………………………………………………………………………………………………………………

 

Dočasně práce neschopen od: …………………………………………..

 

Číslo rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti:……………………………

 

Jméno, příjmení a sídlo ošetřujícího lékaře:………………………………………………………….………………

 

Žádám tímto o výplatu nemocenského po uplynutí podpůrčí doby.

 

Důvody žádosti:

 

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

V …………..………………………… dne ………………………….

 

 

 

…………………………………

podpis žadatele

 


 

 

*)  vyplní žadatel pouze v případě, když není shodné s adresou jeho bydliště

 

V případě dotazů se obraťte na Naši Bezplatnou právní poradnu

V případě dotazů se obraťte na naši Bezplatnou právní online poradnu

Dotazy z Bezplatné právní poradny

    Reklama